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Nova Técnica
para Cesárea
Thomaz Rafael
Gollop
Resumo
Apresentamos nova técnica de cesárea, previamente
descrita na literatura euro-americana. A incisão da pele
é similar à classicamente descrita por Pfannenstiel.
O tecido celular subcutâneo é seccionado transversalmente
na área estritamente necessária com bisturi elétrico.
A fáscia (ou aponeurose) nunca é dissecada dos músculos
reto-abdominais; estes são divulsionados de maneira digital.
O peritônio parietal é aberto transversalmente por
divulsão digital. Não se realiza descolamento do peritônio
visceral. A histerectomia é realizada com divulsão
digital ou quando indicada, com tesoura. A sutura dos 2/3 externos
do miométrio com o peritônio visceral é realizada
com pontos separados de poliglactina 910-0. O peritônio parietal
e os músculos reto-abdominais não são suturados.
A aponeurose é suturada com pontos separados de poliglactina
910-0. Tecido celular subcutâneo é aproximado com pontos
invertidos de poliglecaprone 25-1. A pele é suturada com
ponto intradérmico de poliglecaprone 25-30-0. Manipula-se
menos tecido, há menor morbidade materna, menor risco de
hematomas e menos dor pós-opera´toria. O método
é baseado em princípios de cirurgia minimamente invasiva.
O número de planos a serem suturados é reduzido de
oito para quatro.
PALAVRAS-CHAVE: Cesárea. Obstetrícia operatória.
Técnica de Misgaw-Ladach.
Introdução
A ginecologia moderna vive uma revolução nos últimos
anos pela incorporação de novas técnicas cirúrgicas
que incluem a videolaparoscopia, as cirurgias minimamente invasivas
como as minilaparotomias com uso de Protractor e a revitalização
das cirurgias vaginais como a histerectomia vaginal em útero
sem prolapso. Temos visto também reformulação
dos conceitos anatomofuncionais dos defeitos do assoalho pélvico.
Seria surpreendente se a obstetrícia operatória continuasse
sem inovações. Embora tenhamos inúmeros trabalhos
publicados nos últimos anos sobre uma cesárea minimamente
invasiva (Pelosi et al., 1995; Stark et al., 1995; Corosu et al.,
1997; Grignaffini et al., 1999; Messalli et al., 2001), esta nova
técnica ainda não permeou a obstetrícia brasileira.
A cesárea minimamente invasiva foi introduzida na Europa,
onde foi muito bem aceita e rapidamente difundida, pelo Prof. Michael
Stark e nos Estados Unidos por Marco Pelosi, grande mestre da cirurgia
ginecológica com o qual tivemos o privilégio de aprender
a nova técnica. Alguns dados da literatura referem-se à
cesárea pelo método Misgav-Ladach, nome do Hospital
em Jerusalém, Israel, onde se iniciaram as reformulações
e onde foi descrita originalmente esta nova técnica (Holmgren
et al., 1999). A divulgação do método tornou-se
mais ampla após o Congresso Mundial de Ginecologia e Obstetrícia
da FIGO em Montreal (1994).
Curiosamente a cesárea teve modificações marginais
desde que se tornou prática corrente há um século.
Entretanto, há 10 anos, tanto Pelosi quanto Stark ensinam
o novo método, Depois de termos utilizado a cesárea
minimamente invasiva em 15 casos, com excelente resultado, consideramos
importante divulgarmos, se não estivermos enganados pela
primeira vez no Brasil, as bases desta técnica. O preparo
da paciente segue os parâmetros tradicionais. A tricotomia
é limitada ao setor que envolve a incisão cutânea.
Incisão do Abdome
A incisão do abdome é uma incisão
transversa 3 a 4 cm acima da sínfise púbica. O comprimento
da incisão é individualizado para cada caso. O tecido
celular subcutâneo é cortado transversalmente com bisturi
elétrico usado na coagulação. Obtém-se
hemostasia e não se divulsiona o tecido subcutânio
da fáscia adjacente. A fáscia é aberta transversalmente
com bisturi elétrico. Os vasos que cruzam a fáscia
são coagulados antes de fazermos a incisão da mesma.
Os músculos são separados da rafe mediana manualmente.
Quando a rafe mediana está espessada utilizamos tesoura ou
bisturi elétrico. O peritônio é suspenso e é
realizada pequena abertura com tesoura. Através de divulsão
digital o peritônio é aberto transversalmente em toda
a extensão na incisão. Manualmente extende-se, no
sentido transverso, a incisão envolvendo pele, subcutâneo,
fáscia, músculos reto-abdominais e peritônio.
Incisão Uterina
Uma pequena incisão uterina é feita no segmento
inferior através do miométrio tomando-se o cuidado
de evitar a ruptura das membranas cório-amnióticas.
A incisão uterina é ampliada com a utilização
dos dedos indicadores quando o segmento inferior está fino;
caso contrário usa-se tesoura. Não descolamos a bexiga
do útero.
Parto
Nas apresentações cefálicas, a mão esquerda
do obstetra penetra na cavidade uterina e suspende o pólo
cefálico facilitando seu desprendimento. Quando temos dificuldade
com a extração do pólo cefálico utilizamos
dispositivo com vácuo aplicando pressão de 35 cmH2O
(Mytvac, Rochester, USA).
Este dispositivo não é indispensável na técnica
de cesárea proposta neste trabalho. Sua aplicação
todavia minimiza manipulação intra-uterina além
de ter três vantagens: 1) a incisão uterina pode ser
feita no tamanho exato do pólo cefálico, 2) o sangramento
das bordas da incisão uterina pode ser controlado por pressão
uniforme do pólo cefálico quando este é tracionado,
3) o pólo cefálico é desprendido de maneira
lenta e suave. Na apresentação pélvica não
há dificuldade de desprender o pólo pélvico
pelas incisões realizadas. Na situação transversa
temos espaço suficiente para a versão pélvica.
Sutura do Útero
Esperamos a dequitação espontânea da
placenta. A cavidade uterina é inspecionada para retirada
de eventuais restos placentários ou de membranas ovulares.
A sutura uterina é realizada com fio de poliglactina 910
número 0, pontos separados interessando 2/3 externos do miométrio
e peritônio.
Fazemos a revisão da cavidade abdominal, observando útero,
ovários e trompas.
Sutura da Parede Abdominal
Não é necessário suturar o peritônio
parietal. Músculos reto-abdominais também não
necessitam aproximação. A Aponeurose é suturada
com pontos separados de fio de poliglactina 0. O tecido celular
subcutâneo é suturado com pontos invertidos de poliglecaprone
25 número 1. a pele é suturada com ponto intradérmico
de poliglecaprone 25 número 3-0.
Estimulamos as pacientes a deambularem assim que deixar de surtir
efeito a anestesia. A sonda vesical é retirada em média
6 horas após o término da cesárea.
Observações
O uso mais intensivo de bisturi elétrico parece produzir
menos dor pós-operatória. A cesárea tradicional
requer descolamento amplo da aponeurose da fáscia dos músculos
reto-abdominais até a altura do umbigo. Esta etapa requer
dissecção extensa e hemostasia criteriosa. Este descolamento
nunca é realizado na técnica aqui descrita. A separação
tradicional da fáscia inferior relativa aos músculos
reto-abdominais e piramidais é desnecessária, associada
com incidência maior de formação de hematomas
e retardo no processo de cicatrização. Uma histerectomia
correta dispensa descolamento vesical. Estudos clínicos controlados
com histerectomias com e sem descolamento vesical não estão
ainda disponíveis. Devemos assinalar todavia que este descolamento
pode promover sangramentos pelas veias engurgitadas do ligamento
largo além de aumentar o risco de lesões vesicais.
Não suturar o peritônio não aumenta as coplicações
pós-operatórias. (Hull et al., 1991 e Pietrantoni
et al., 1991).
Considerações
Finais
Esta nova técnica de cesárea evita muitas
etapas cirúrgicas desnecessárias. Requer menos instrumentos
e simplifica tanto a diérese quanto a síntese dos
planos cirúrgicos. A literatura disponível tem mostrado
que a redução do trauma cirúrgico associado
a esta técnica reflete-se em menos dor pós-operatória,
melhora a recuperação das pacientes e reduz a morbidade
materna. Observa-se menos febre, menor necessidade de antibióticos,
menor tempo de recuperação da função
intestinal, menos aderências peritoneais e menos fibrose nos
planos da parede abdominal. Pelo menor descolamento há menos
sangramento da parede abdominal, podendo a técnica ser facilmente
utilizada em cirurgias programadas ou de urgência. A abertura
transversa do peritônio evita lesões da bexiga. Suturar
o peritônio é desnecessário pois forma-se nova
camada peritoneal rapidamente. Utilizar menos dissecção
e menos suturas torna o procedimento menos oneroso, fator de grande
importância especialmente em países em desenvolvimento.
A curva de aprendizado é estimada em seis casos.
Nota: O autor se dispõe,
no espírito da educação continuada, promover
treinamento de seus colegas nos âmbitos assistencial, universitário
ou privado.
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